根據墨菲定律－－香港醫院有可能因“醫療事故”的追查漏洞而成買兇殺人的屠場
香港公立醫院聳人聽聞的所謂“醫療事故”近年來不絕于聞。醫護人員害死病人、亂切病人器官、亂用藥物、逼成病人自殺的事故屢屢轟動社會。香港醫院常因“醫療事故”而被遣責草菅人命，“醫療事故”受害人則往往孤立無助！受薪于納稅人的公立醫院人員發生“醫療事故”以後，還可以有用“納稅人”的錢雇用的保安來對付病患者及其家屬、有用“納稅人”的錢聘用的律師可以用納稅人的錢為他們打官司！
一．聳人聽聞使病人致死的“醫療事故”
－－老翁鼻飼喉管亂插在支氣管
一名75歲男病人于2010年7月23日入住長洲醫院接受治療。病人需長期床及有吞咽困難，使用鼻飼喉管喂飼。其後於8月3日進行Ｘ光檢查肺部時，發現喉管插在病人支氣管位置而非胃部。病人于當晚情況惡化，延至晚上十時不治。
－－亂注射氣管擴張藥物
浸會醫院醫護人員2010年7月為一名八十五歲老婦病人急救時，本應替她注射腎上腺素，但卻未按既定程式核對藥物，錯誤注射四劑氣管擴張藥物，老婦其後死亡。有藥劑師指，為病人注射大量氣管擴張藥物，其體內鉀質會出現異常，令心跳紊亂，致血液未能供應給大腦及身體其他器官，導致死亡。
－－亂注射藥物入脊髓，毒死21歲血癌女病人
一名21歲女血癌患者小琳，於2007年6月15日在威爾斯親王醫院接受化療時，被一名腫瘤科女醫生把一種本應注射在靜脈的“長春新堿”胡亂注入脊髓。小琳即日出院後，感到頭部僵硬，翌日往急症室求診，但5天後院方始證實被打錯針，患者並進入昏迷狀態，延至7月7日病逝。21 歲的小琳本就讀於專業教育學院設計系 , 05 年底證實患上急性淋巴白血病 ( 血癌 ) , 本來化療進展良好 , 計畫完成療程後 , 9 月重過校園生活 。 可惜被她的醫生胡亂將化療藥注射入脊髓內 , 令她腦部受創，最後被她的醫生因“醫療事故”而毒死。
－－產子後37歲婦離奇血崩死
一名37歲孕婦2007年10月13日晚上9時於威爾斯親王醫院難產，後雖誕下近4公斤重的嬰兒，但她卻在產後持續出血，4天后死亡。有婦產科專科醫生認為，孕婦分娩後出血並不出奇，但出血致死則十分罕見，“因為以現今的醫藥科技，有很多藥物可以止血。”根據紀錄，死者的產前檢查報告皆正常，其間出現兒肩難產，需矯正位置，但整個生產過程情況穩定。生產後，醫護人員替該婦注射子宮收縮藥物，又因出血不止而為產婦進行子宮切除手術。產婦手術後於14日轉往深切治療部留醫，不再出血。但至17日淩晨，產婦血壓突然下降，心跳加速，血氧量下降，終告不治。連醫院方面也認為此次事故是非常罕有。
－－胖漢被儀器刺穿及撕裂大動脈，引致大量出血死亡
一名香港賽馬會馬房助理(45歲)，2007年參加伊利沙伯醫院的研究計畫，以微創手術切除部分胃部，但手術期間被儀器刺穿及撕裂大動脈，引致大量出血死亡。根據庭上證詞，伊利沙伯醫院醫生為死者在4月10日做手術，採用光學穿刺器(opticaltrocar)由病人肚臍左上方插入，後病人被儀器刺穿，大動脈撕裂致死。他做袖狀胃切除手術是第一次。
－－亂打嗎啡針 病人婦7日後死亡
一名50歲女病人因乳癌而在2009年8月19日進入院北區醫院治療，有護士則將口服嗎啡注射到末期乳癌患者體內，病人7日後死亡。病人被錯誤注射嗎啡後曾發燒，但院方宣稱，病人死亡與嗎啡無關，但兩名犯錯護士事後只被訓斥，未有停職。
－－女博士生進行X光腹部照影檢查後離奇猝死
一名44歲緬甸籍的中文大學女博士生，2008年3月在威爾斯親王醫院注射顯影劑後接受腹部照影檢查。該名44歲女子早上9時05分在該院X光部進行電腦掃描腹部檢查，被注射顯影劑以進行照影。女病人檢查後，休息期間感到不適、嘔吐及血壓不穩定，最後不省人事，並于早上11時28分證實死亡。
二．聳人聽聞的切割病人器官的“醫療事故”
－－亂切除女病人的左乳房
一名原來只患良性乳房腫瘤的36歲女病人，2008年到北區醫院求診，女病人的活組織樣本因被院方調亂，並錯誤斷定她患惡性腫瘤，而無辜被切除左邊整個乳房。院方竟然形容事件“撲朔迷離”。女病人7月7日因左邊乳房懷疑有硬塊到北區醫院求診，外科醫生初步判斷病人患有乳房腫瘤，並於同月31日為她進行抽取乳房活組織作化驗。在6個組織樣本中，其中一個顯示為惡性腫瘤，醫生最後確診她患有癌症。病人後同意進行左乳房割除手術。但其後病理學部把被切除的乳房作覆檢，並無發現癌細胞，遂對活組織進行DNA測試，竟發現對惡性腫瘤呈陽性反應的樣本不屬於女事主，還確診她僅患良性腫瘤。
－－亂切除男病人的右睾丸
一名66歲男病人在2008年5月因睾丸腫脹到瑪麗醫院泌尿科求醫，醫生診斷他患上睾丸癌，於是做右邊睾丸切除手術，但手術後卻發現睾丸並無癌腫，而只是積水。
－－亂割女病人的膀胱
一名38歲的女病人黃太，2009年6月26日在瑪麗醫院剖腹分娩，畢業僅四年的女醫生疑連膀胱與子宮都分不清，替孕婦剖腹期間割破膀胱，傷口長達五釐米，急召泌尿科醫生修補膀胱。正常的膀胱也只有約五釐米大。
三．聳人聽聞的其他“醫療事故”
－－做直腸檢查導致癱瘓
坐輪椅的黃先生，二ＯＯ一年三月到山頂醫院求診，做直腸檢查，導致腸穿窿。兩個月後做手術，在他的肚中留下了三個金屬夾。後來被廣州醫院查出，但是，無法救治。一次醫療事故，造成癱瘓。他還談及另一位姓陳市民的十五歲女兒，在山頂醫院手術後變成植物人，六年來到處投訴、求助。去年一月再次向特首遞信，信封上寫了六個字：“道已亡，法已死”。
－－為剛出生的嬰兒多注射10倍劑量嗎啡
一名出生僅10多天的男嬰，于2008年7月23日在伊利沙伯醫院接受支氣管鏡檢查時，被錯誤注射比正常多10倍劑量的嗎啡作鎮靜之用，男嬰其後曾昏迷不醒。
－－治肺癌錯位，電療健康右肺
沙田威爾斯親王醫院的放射治療師，2007年為一名58歲患上肺癌的男子進行放射治療時，治療中心點偏差4釐米，病人原本健康的右肺受到放射治療。涉及事件的放射治療師，僅被顧問醫生訓導。
－－清水當作消毒水清洗手術儀器
伊利沙伯醫院醫護人員2007年10月2日在大型手術室替一名25歲男病人進行腦膿腫外科手術時，醫護人員將清水當作消毒劑，為將用來替腦科病人做手術的儀器超聲波導引器“消毒”。事實上，該盤清水本身是供同一手術室內，分開進行手術的前列腺病人使用。隨後醫護人員重複犯錯，用同一盤清水，用來“消毒”膀胱鏡，為4名前列腺病人進行手術。
－－調亂43病人的血液數據
伊利沙伯醫院于2008年6月5日，兩組男女病人血液鐵質含量參考指數，竟被錯誤地相互對調，影響43名病人。有醫生表示，錯調血液鐵質含量參考指數，有可能令指數正常的病人進食額外的鐵質補充劑，可能會導致皮膚敏感以至休克。
－－殮房門無鎖，遺失嬰屍延遲3日報警
東區醫院2008年12月爆出早產男嬰遺體離奇“失蹤”事件。醫院殮房員工，將一具35周大的早產男嬰遺體與一成人遺體置於停屍櫃的同一格。成人遺體于被家人領走後，發現男嬰遺體“失蹤”，還拖延3天至前日才向醫院管理層報告。有媒體報導稱，除調亂遺體外，亦不能排除“嬰屍”遭人偷竊。殮房正門附近的公眾出入口，人流及車流均十分繁忙，除有靈車到來領屍，連送貨工人亦使用該處落貨。醫院殮房並沒有裝設閉路電視，有知情人士“透露”，殮房大門平日並無上鎖，有如“無掩雞籠”。在事件發生後，院方才把大門重新鎖上，並加派保安在場巡邏。
－－病人疑用污染洗肚水亡
患有腎衰竭的香港失明人互聯會副主席林駿德2009年4月26日在北區醫院病逝，其女兒召開記者會作出控訴指，其父生前使用的腹膜透析液（俗稱洗肚水），其批號與早前因初步未能通過無菌測試的產品相近，懷疑父親的死與此有關，要求醫院徹查死因。死者女兒憶述，61歲林駿德自2005年起使用費森尤斯的洗肚水，一直身體健康；至2009年1月初，其父突然肚脹及發燒，大埔那打素醫院醫生建議他將洗肚水混合藥物使用，但至同月20日卻出現腹膜炎，其父開始改以洗血方式洗腎。其父洗血近兩個月後，醫生發現他的血液含有抗藥性金黃葡萄球菌，因此要暫停洗血，3月10日起改回洗肚，至24日他被轉介到北區醫院接受核子檢驗，以瞭解血液含菌原因，25日北區醫院為其父以洗肚水洗肚，但翌日他身體狀況急轉直下，送往深切治療部後告不治。她隨後翻查記錄發現，父親生前使用的洗肚水批號與被回收的產品相近，希望當局查明父親死因，並要求約見食物及衛生局局長及醫院的高層。
對香港重大“醫療事故”頻發不斷的反思
根據香港醫院管理局自己作出的報告， 2007年10月1日至2008年9月30日期間、共44宗事故，涉及25宗病人自殺身亡、10宗在病人體內遺留物件以及5宗混淆病人或“施錯”手術。
自2008年10月至今2009年3月期間，接獲公立醫院通報25宗嚴重醫療事故。其中最多是病人住院期間或獲醫生批准放假離院後自殺，共有11宗。其次7宗醫療事故是手術後，遺留儀器或其他物件在病人的體內，令病人需再接受手術取出；5宗是錯誤為病人或身體位置進行手術。另有兩宗孕婦產子死亡，其中一人剖腹產子後陰部持續流血，多個器官衰竭而死；另一人產後陰部及腦部大量出血，一周後死亡。
於2009年十月至2010年三月半年期間，公立醫院共發生二十宗嚴重醫療事故，較對上半年增加三分一；涉遺留手術物料于病人體內事故更多達十宗，創公佈機制自○七年成立以來新高，另有五名病人自殺身亡及兩名產婦死亡。另外，同期有廿二宗重大風險事件，主要是處方藥物導致病人敏感。手術遺留于病人體內的物件有鋼絲、紗布、手術刀碎片、牽引、尿導管等。另外有三宗嚴重醫療事故，涉及在手術或外科程式中，混淆病人身分或病人身體部位，有六名病人出現中度至嚴重後遺症。餘下七宗事故則涉及七名病人死亡，其中四人在家中自殺，一人在醫院自殺；另有兩名產婦死亡，一人因羊水栓塞或心律不正引致死亡，另一人是生產時大量出血加上有肝衰竭死亡。
一．高薪厚祿買不來仁心仁術與仁德
據傳媒報導，在2009年金融海嘯衝擊下，面對減薪、凍薪，但醫療事故頻生的醫管局，不少高層卻獲加薪，其中行政總裁獲加薪近百分之五，年薪達四百四十五萬元。醫管局年初向立法會提交的年報披露，醫管局5名最高薪的管理層去年獲加薪3.6%至7.6%，5名最高薪管理層獲近1,900萬元薪酬，令社會譁然。
有醫生組織代表批評，醫管局薪酬加幅嚴重“肥上瘦下”，有高層過去四個年度加薪累積達兩成！
年初發生遺失嬰屍事件的東區醫院，及多名癌症病人因服用含毛黴菌別嘌醇死亡事件的瑪麗醫院，兩所醫院的最高領導人，總薪酬均在首五位之列。
在高薪厚祿的面前，不必有“人命關天”的信念，不必有“仁心仁術”操守，CEO的專業能力與人文精神的仁德懷抱南轅北轍，於是，草菅人命的“醫療事故”豈能不頻發不斷停不了？！
二．立法會的監管無能為力
香港立法會的醫療事故法起草了五年，但至今無法出臺。以下是一些香港立法會關於醫院管理局嚴重醫療事件的呈報政策檔：
http://www.legco.gov.hk/yr11-12/chinese/panels/hs/papers/hs_s.htm
立法會文件編號
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文件
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會議日期
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CB(2)182/09-10(03)
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2009年11月9日
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CB(2)647/09-10(01)
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2009年11月9日
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CB(2)242/09-10(03)
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2009年11月9日
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CB(2)182/09-10(04)
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2009年11月9日
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CB(2)1467/09-10(09)
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2010年5月11日
2010年6月14日 |
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CB(2)1467/09-10(10)
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2010年5月11日
2010年6月14日 |
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CB(2)198/10-11(01)
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2010年6月14日
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2008 - 2009 年度
立法會文件編號
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文件
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會議日期
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CB(2)388/08-09(05)
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2008年12月8日
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CB(2)411/08-09(02)
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2008年12月8日
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CB(2)411/08-09(01)
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2008年12月8日
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CB(2)388/08-09(06)
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2008年12月8日
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初步流覽一遍之後，都是一些不著邊際的官樣文章，往往是在越俎代庖地替那些年薪數百萬的高級行政人員出謀劃策。當他們是初學管理的小學生、費盡心機地想協助他們管理醫院行政，豈不是天大的笑話？
此外，檔往往也只是就“醫療事故”的頻發而循例地呼籲、解釋、建議一下，卻完全看不清“醫療事故”頻發不斷停不了的最大管理漏洞在哪裡？更加無法看到“醫療事故”的頻發不斷停不了的最大危害性在哪裡？
三．管理學的著名法則－－墨菲定律（Murphy's Law）
據維琪百科的解釋，墨菲定律是指“凡是可能出錯的事均會出錯（Anything that can go wrong will go wrong.）”。指的是任何一個事件，只要具有大於零的機率，就不能假設它不會發生。引申為“所有的程式都有缺陷”，或“若缺陷有很多個可能性，則它必然會朝往令情況最壞的方向發展”。在科學和演算法方面，它與英文所謂的“worst-case scenario（最劣情形）”同義，數學上用大O符號來表示。行政管理涉及的因素非常複雜，單就人為而言，管理學家也是極難解釋，故此，管理者自不能避免目標制訂和執行永不出錯，這個管理原則說明，如果一個危機將要發生，它總會出事，換言之，管理者需要時時刻刻做好準備，面對到來的失誤和失敗。
所謂“醫療事故”的頻發不斷的最大危害性並不僅僅在於醫院的行政管理漏洞所衍生的嚴重後果，而在於“醫療事故”出現之後的追查管理漏洞所衍生的嚴重後果，也就是所謂“危機處理”的常設機制的管理漏洞所衍生的嚴重後果。
何謂“醫療事故”？往往就是因醫院醫護人員的過失而導致病患者受到人身侵害。
根據香港法例第212章《侵害人身罪》第19條“傷人或對他人身體加以嚴重傷害”：任何人非法及惡意傷害他人或對他人身體加以嚴重傷害，不論是否使用武器或器具，均屬犯可循公訴程式審訊的罪行，可處監禁3年。
根據香港法例第212章《侵害人身罪》第10條“謀殺企圖”：任何人意圖謀殺而
(a)向任何人或導致向任何人施用毒藥或其他殘害性物品，或導致任何人服用毒藥或其他殘害性物品；或
(b)以不論任何方式傷害任何人或導致任何人身體受嚴重傷害，
即可循公訴程式審訊的罪行，可處終身監禁
根據香港法例第212章《侵害人身罪》第14條“以未有指明的方法企圖謀殺”：任何人以任何未於前述條文指明的方法企圖謀殺，均屬犯可循公訴程式審訊的罪行，可處終身監禁。
根據香港法例第212章《侵害人身罪》第8A條“轉以他罪裁決”：任何人循公訴程式被控謀殺而罪名不成立，可被裁定犯以下罪行─
(a) 根據特別就該犯罪情況訂有規定的條例或根據《刑事訴訟程式條例》(第221章)第51(2)或90(2)條可裁定該人犯了的罪行；或
(b) 企圖謀殺罪，或企圖犯該人可被裁定犯了的其他罪行。
所以，一旦病患者受到人身侵害，根據《侵害人身罪條例》，香港警方就完全有權而且也完全有必要介入調查。但現在卻一旦事故發生在“醫院”或與“醫護人員”有關，警方就往往會以“醫療事故”、“不涉及刑事”為名而拒絕立即進行刑事取證與調查，將責任推給“醫管局”、“死因庭”。這種“草菅人命”的冷血拖延的追查態度，在受害者看來，完全違反了“法律面前，人人平等”的司法精神，這才是聳人聽聞的“醫療事故”頻發不斷停不了的罪魁禍首！
一旦有人受到嚴重的人身傷害或者死亡，警方從刑事方面進行取證追究與醫管局、死因庭從專業角度進行醫療、死因追查並不相悖，而是應該多途並舉才對。因為這三個部門都各自有其進行追查的權利與責任。
病患者受到嚴重的人身傷害或者死亡，“醫療事故”的結論豈能取代警方的刑事結論？警方豈能首先放棄自己作出刑事結論的權利與責任？如果警方首先就以“醫療事故”為名而將追查取證的責任都推給醫管局、死因庭，這等於在程式操作上剝奪了受害人本應擁有的受法律保護的權利！警方怎能放棄由自己來作出“是否屬於醫療事故”的結論的權利與責任？！警方的慣性卸責的冷血拖延態度，才是“醫療事故”頻發不斷停不了的罪魁禍首！
上文所謂的“追查管理”，就是如何在三途並舉、三個部門各自踐履自己的權利與責任的狀況下恰如其份地作出合乎公義、合乎公眾利益平衡！而這也才是真能最大限度減少“醫療事故”出現的釜底抽薪之計！有能力做到這一點，才配領受納稅人的數百萬元年薪！
一旦病患者受到嚴重的人身傷害或者死亡，香港警方那種“醫療事故優先”的卸責態度，必然直接造成兩個惡果：
一． 一旦病患者受到嚴重的人身傷害或者死亡，相關的醫護人員就有時間與機會進行卸責的集體操作，例如串供、銷毀證據或者隱瞞重要事實等等，受害人的冤屈與法律的公義可能永遠也得不到申張！
二．一旦醫護人員對病患者的侵害慣性地有了“醫療事故”的畫皮的保護，這種追查管理的漏洞，就必然造成犯罪分子的可乘之機。根據墨菲定律而純作理論上的推論，則：通過收買醫院醫護人員而進行暗殺（包括各種原因的買兇殺人）的事故有可能也會隨著“醫療事故”的頻發不斷停不了而成為社會禍害！
根據“凡是可能出錯的事均會出錯”、“所有的程式都有缺陷，若缺陷有很多個可能性，則它必然會朝往令情況最壞的方向發展”這些墨菲定律的基本道理而純作理論上的推論，則：醫護人員故意傷人甚至故意殺人而借“醫療事故”的保護衣逃出法網的事實可能早就存在、可能正在存在、可能將會存在！通過收買醫院醫護人員而進行暗殺（包括各種原因的買兇殺人）的事故也可能早就存在、可能正在存在、可能將會存在！
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